关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见

各省辖市卫生局、民政局、财政局、农业局，有关扩权县（市）卫生局、民政局、财政局、农业局：

建立新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是党中央国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。在各级政府和有关部门的共同努力下，我省提前实现了新农合制度覆盖全省农村居民的目标，新农合的制度框架、管理体制和运行机制基本形成。为贯彻落实全省医改会议精神，根据卫生部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）精神，结合我省实际，提出以下实施意见。

一、加强领导，明确任务，稳步推进新农合制度

在全面建立新农合制度的基础上，各地要结合实际，把巩固发展新农合制度作为推进农村卫生改革和发展的重点，切实加强组织领导，明确目标任务，以便民、利民、为民为出发点，大力加强制度建设，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应、具有基本医疗保障性质的新农合制度，逐步提高筹资标准和待遇水平，缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距。进一步调整和完善统筹补偿方案，强化基金监督管理，让参合农民得到更多实惠，增强新农合的吸引力，继续保持高水平的参合率。从2010年开始，新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的6倍以上。要加强对总额预付等新农合支付方式改革、门诊统筹等问题的研究探索，切实搞好试点，不断总结经验，以点带面，逐步推广。

二、逐步提高筹资标准，完善筹资机制

要根据各级政府财力状况和农民收入增长情况及承受能力，逐步提高财政补助标准及农民个人筹资水平，积极探索建立稳定可靠、科学、合理增长的筹资机制。

2010年开始，各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年120元，其中中央财政60元，地方财政60元。农民个人缴费标准增加到每人每年30元。我省地方财政60元由省、市、县三级按5∶2∶3的比例分担，省财政补助资金人均30元一次到位。原则上，各市、县（市、区）财政补助资金应一次性到位，确有困难的也可分两年到位。农村地区五保户、低保对象等困难农民由医疗救助资金资助其参合。

农民个人缴费标准提高后，各地要提前做好宣传解释工作，让农民真正理解新的筹资和补助政策，确保更多的农民积极主动地参加合作医疗。在筹资过程中，要继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，严禁为追求参合率而简单采取下指标、定任务，强行让单位和个人为农民垫资参合等错误做法。否则，一经发现，要严肃处理。

积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

三、完善补偿方案，提高住院大病补偿水平

随着筹资水平的提高，在认真分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，逐步规范和统一全省新农合补偿方案。合理调整住院补偿起付线，适当提高封顶线和实际补偿比例，扩大补偿范围，进一步缓解农民患大病的医药费用负担。2010年起，新农合统筹补偿封顶线原则上不低于6万元。适当扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围，尤其要提高恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植抗排异治疗等特殊病种的门诊费用报销比例。适当扩大新农合报销基本药物目录，统一全省诊疗项目范围目录。实行孕产妇在乡镇卫生院住院分娩平产限价内全免费。因错过缴费时限而未参合的计划内出生的婴儿，与参合母亲一起享受新农合报销待遇。

参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10，引导农民在基层就医和应用中医药适宜技术。

要做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩、白内障复明等）应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。有条件的地区可探索公共卫生经费和新农合基金的总额预付等多种支付管理办法。

四、全面推行门诊统筹，扩大参合农民受益面

2010年起，我省将逐步取消门诊家庭账户，向门诊统筹过渡，力争到2012年全省所有开展新农合县（市、区）全部实行门诊统筹。原则上，年度安排的门诊统筹基金应占当年筹集的新农合基金总额的25-30％，以县为单位统筹管理，用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿，单次门诊费用补偿比例达到30-40。按照以收定支、收支平衡、保障适度的原则，对医疗机构实行“总额预算、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”，加强门诊统筹监管，确保基金安全。

在家庭账户向门诊统筹过渡期间，要提高家庭账户基金的使用率，加强对家庭账户结余资金的过渡管理，严禁用家庭账户结余资金抵顶农民参合的个人缴费资金。

五、加大基金监管力度，防范基金风险

要认真执行财政部、卫生部下发的新农合基金财务会计制度。从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，保障基金安全运行，确保及时支付农民医药费用的补偿款。新农合基金要全部纳入财政专户管理与核算，实行收支两条线管理，专款专用。经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度，合理设置财务会计岗位，会计和出纳不得由一人兼任。基金的使用和费用的补偿，要坚持县、乡、村三级定期公示制度，完善群众举报、投诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

要严格执行有关基金结余的规定。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余不超过当年统筹基金的25％。加强对基金运行情况的监测、分析和评价，及时掌握、合理控制基金支出进度，认真分析存在问题，适时采取针对性措施，确保基金管理规范、运行安全、使用合理。要建立基金透支风险预警通报机制，对统筹基金支付率增长过快的有关县（市、区）及时予以警示，认真查找原因，积极进行整改。要完善基金透支后的补救措施，保证参合农民受益。

为了保证各级新农合财政补助资金及时足额到位，进一步简化补助拨付方式，从2009年起调整资金拨付办法，采取年初预拨、年底结算的方式，加快审核下达中央和省财政补助资金，同时市、县（市、区）财政补助资金也要及时足额到位。各地要严格执行财政部发布的新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证各级财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝截留、滞留新农合基金现象。

六、规范医疗服务行为，严格控制医疗费用的不合理增长

要采取多种综合措施加强定点医疗机构监管，规范医疗服务行为。各级卫生部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，完善定点医疗机构管理办法，落实对定点医疗机构的定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，督促各定点医疗机构严格执行新农合相关政策规定，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，进一步完善定点医疗机构准入、退出机制，通过定点服务协议实行动态管理。探索建立本县（市、区）以外定点医疗机构信息沟通和监管制度，由省、市（地）级新农合管理机构确定同级定点医疗机构，并实施监管。凡确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。

积极开展支付方式改革，推广单病种定额付费和限价付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准。积极探索通过合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增长幅度、统筹基金总额预算等方式，严格控制新农合基金的不合理支出。

发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核，自觉控制医药费用的不合理增长。

七、坚持便民的就医和结报方式，做好流动人口参加新农合的有关工作

逐步统一全省新农合转诊办法，简化转诊程序，引导参合农民合理选择定点医疗机构就医。进一步完善县内和市级定点医疗机构住院就医即时结报制度，并鼓励具备条件的省级定点医疗机构探索实行即时结报。3年内，所有省直新农合定点医疗机构要实现直补，方便参合农民在全省范围内就医补偿。

定点医疗机构要按照新农合的规定认真初审并垫付补偿资金。经办机构要强化资料审核，并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。对于不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构自行承担，经办机构不予结算。

积极引导外出务工农民参加新农合制度。根据实际情况和当地政府的统一安排，外出务工农民的个人参合费用收缴时间可延长至春节前后。要做好外出务工参合农民的就医补偿工作，探索方便外出务工农民就医，简化审核报销程序的有效方式，继续探索在农民工务工所在城市确定新农合定点医疗机构。在制订和调整统筹补偿方案时，要认真分析外出务工农民返乡就医对新农合运行的影响，并提出相应对策。要充分考虑流动人口的实际情况，做好新农合与相关制度的衔接。

八、加强新农合与相关制度的衔接

要加强部门配合，做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。有条件的地区实现两项制度的信息共享，积极推行贫困农民就医后在定点医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，简化手续，方便贫困农民。

要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展。

新农合制度的巩固和发展关系到亿万农民的切身利益，是一项重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。各级卫生、财政、农业、民政等相关部门要在各级政府的领导下，加强协调，密切配合，各负其责。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作；财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管；农业部门要做好宣传推广工作，协助筹集资金，监督基金使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助贫困农民解决特殊困难。各部门要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善，持续发展。